סדורי שם משפחה שם פרטי תאריך לידה ת.ז המתגוררים קרבה המבקש
1
2
3
4
5
6
7

יש לצרף את האישורים הבאים

לגבי אזרח ישראלי
תצלום ספח תעודת הזהות של המבקש ושל כל אחד מהמתגוררים עימו ילדים שמלאו להם 18 שנים - יצורף ספח נפרד.
לגבי מתגוררים שאינו אזרח ישראלי
צילום דרכון ואישור שהייה כדין, כולל תצהיר מאומת לגבי מקום מגוריו.


תצהיר
אני מצהיר שמספר נפשות שפרטיהן נרשמו לעיל ומתגוררות דרך קבע ביחידת הדיור הוא כפי שצויין בטופס

חתימה